Eurodent Map Icon

Call at Eurodent

Eurodent Message

Eurodent Whatsapp icon

(0) 3-4498374

info@euro-dent.be

Euro Dent Mortsel:

Prins Leopoldlei 8 – 10, 2640 Mortsel, Antwerp

Euro Dent Humbeek:

Dorpsstraat 14, 1851 Humbeek, Belgium

Home
About
- Project
- Press Release
Treatments
E-Shop
Contact
Dental Emergency
Book A Dental Appointment

English

English
- Dutch

Home
About
- Project
- Press Release
Treatments
E-Shop
Contact
Dental Emergency
Book A Dental Appointment

Form

Home > Form

Date

First Name *

Last Name

Identificatienummer van het Rijksregister (zie achterzijde identiteitskaart) *

Geboortedatum

Address

GSM

Email *

Gegevens van uw "huistandarts"

Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: -verkoudheidsklachten (zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn) - hoesten - verhoging van koorts (meer dan 38°C) - kortademigheid of benauwdheid - reuk- en/of smaakverliesJANEEN

Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten?JANEEN

Heeft u nu corona of bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?JANEEN

Heeft u nu huisgenoten / gezinsleden met corona en heeft u in de afgelopen 2 weken contact met hem / haar gehad terwijl hij / zij nog klachten had?JANEEN

Bent u in thuisisolatie (verplichte quarantaine) (vanwege direct contact met iemand waarbij het corona virus is vastgesteld) ?JANEEN

Intense pijn

Pijn bij druk op de tandJANEEN

Pijn bij koudeJANEEN

Pijn bij warmteJANEEN

Tand afgebrokenJANEEN

Ontsteking / abcesJANEEN

Vulling of kroon losgekomenJANEEN

Last na een recente behandelingJANEEN

Mijn tand staat losJANEEN

Mijn gezicht / kaak is duidelijk gezwollenJANEEN

Akkoord met Algemene Voorwaarden.

Option 1

Name *

First

Last

Geboortedatum

Identificatienummer van het Rijksregister (zie achterzijde identiteitskaart)

Adres: *

GSM:

Email *

Please enter your email, so we can follow up with you.

Gegevens van uw "huistandarts" *

First

Last

Corona triage vragenlijst *

Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: -verkoudheidsklachten (zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn) - hoesten - verhoging van koorts (meer dan 38°C) - kortademigheid of benauwdheid - reuk- en/of smaakverlies
Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten?
Heeft u nu corona of bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?
Heeft u nu huisgenoten / gezinsleden met corona en heeft u in de afgelopen 2 weken contact met hem / haar gehad terwijl hij / zij nog klachten had?
Bent u in thuisisolatie (verplichte quarantaine) (vanwege direct contact met iemand waarbij het corona virus is vastgesteld) ?

Corona triage vragenlijst (copy) *

Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: -verkoudheidsklachten (zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn) - hoesten - verhoging van koorts (meer dan 38°C) - kortademigheid of benauwdheid - reuk- en/of smaakverlies
Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten?
Heeft u nu corona of bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?
Heeft u nu huisgenoten / gezinsleden met corona en heeft u in de afgelopen 2 weken contact met hem / haar gehad terwijl hij / zij nog klachten had?
Bent u in thuisisolatie (verplichte quarantaine) (vanwege direct contact met iemand waarbij het corona virus is vastgesteld) ?

Akkoord met Algemene Voorwaarden. *

Contact Us

Euro Dent Humbeek: Dorpsstraat 14, 1851 Humbeek,
Belgium

Tel: (0)2-2697285

Euro Dent Mortsel: Prins Leopoldlei 8 – 10,
2640 Mortsel, Antwerp

Tel: (0) 3-4498374

Email: info@euro-dent.be

Quick links

E-Shop
Blog
Sitemap
Contact Us
Privacy Policy

Newsletter

Email *

Socialize with us

© Copyright 2021. All Rights Reserved. Euro-Dent.be
Marketed by Cheenti.com A division of Elixir Web Solutions.

Call Now Button

Call Now